お申し込み後も内容を変更できます。現在のご希望をお知らせください。 ※ は必須項目です。 基本情報 姓 ※ 名 ※ 姓・ローマ字 ※ 名・ローマ字 ※ 生年月日 ※ 性別 ※ 男性女性 パスポート番号（お持ちの場合） パスポート有効期間満了日（お持ちの場合） パスポートの署名のあるページの全体画像（お持ちの場合） ファイル形式：jpg、jpeg、pdf、heic。ファイルサイズ：5MBまで 郵便番号 住所 ※ 住所ふりがな ※ メールアドレス ※ メールアドレス (確認用） ※ 連絡先電話番号 ※ 携帯電話番号 ビザの種類 ※ ワーキングホリデー学生観光(NZeTA)その他わからない ビザの取得状況 ※ 申請前申請中取得済 現在、または直近の職業 趣味 現在の英語レベルの自己評価（5が最高） --- 選択してください ---012345 障がい・持病（アレルギー、精神的なものも含む） ※ はいいいえ "はい"の場合、通院状況などの詳細をお知らせください 緊急連絡先氏名 ※ 緊急連絡先氏名ふりがな ※ 緊急連絡先とのご関係 ※ 緊急連絡先住所 ※ 申込者住所と同じ異なる 異なる場合： 緊急連絡先住所ふりがな ※ 緊急連絡先電話番号 ※ 緊急連絡先メールアドレス ※ 学校情報 学校名 ※ --- 選択してください ---【オークランドの学校】Auckland English Academy (AEA)Auckland Institute of Studies (AIS)ELA (English language Academy)Languages InternationalLSI AucklandNZLC (New Zealand Language Centre)Worldwide School of Englishその他オークランドの語学学校【タウランガの学校】Bay Learning AcademyMount Maunganui Language Centre【ウエリントンの学校】English Teaching College (ETC)その他ウエリントンの語学学校【クライストチャーチの学校】Ara Institute of CanterburyCCEL ChristchurchLSNZ ChristchurchPEETOその他クライストチャーチの学校【ネルソンの学校】Nelson English CentreNMITその他ネルソンの語学学校【クイーンズタウンの学校】ABC College of EnglishLSNZ Queenstownその他クイーンズタウンの語学学校【ダニーデンの学校】University of Otago Language Centreその他ダニーデンの語学学校【インバカーギルの学校】Southern Institute of Technology Invercargill【専門コース】AGI EducationICL Business SchoolNew Zealand School of Food and WineNZMA (New Zealand Management Academies)New Zealand School of Tourism (NZST)SIT - Southern Institute of TechnologyThe Culinary CollectiveYoobee Collegesその他の専門コース その他の場合： ご希望のコース ※ 一般英語IELTSビジネス英語TESOLケンブリッジその他 その他の場合のコース名： フルタイム・パートタイム ※ フルタイムパートタイムイブニング・フルタイムイブニング・パートタイムその他 その他の場合： 入学日 ※ 毎週月曜日が入学日です。月曜日がNZの祝日の場合は翌日の火曜日になります。 ニュージーランドカレンダー（2025）（別窓で開きます） 通学期間 ※ 無料キャンペーン期間がある場合はその期間も含んでください --- 選択してください ---4週間5週間6週間7週間8週間9週間10週間11週間12週間13週間14週間15週間16週間17週間18週間19週間20週間21週間22週間23週間24週間25週間26週間27週間28週間29週間30週間31週間32週間33週間34週間35週間36週間37週間38週間39週間40週間41週間42週間43週間44週間45週間46週間47週間48週間49週間50週間51週間52週間（1年間）1年以上 宿泊施設情報 宿泊施設の手配を希望しますか ※ 希望する希望しない 宿泊施設の種類 --- 選択してください ---ホームステイ学生寮・アパートその他 その他の場合： 宿泊施設ご希望の期間 *通常、入学日（月曜日）直前の土日での指定をお願いします。退出日は最長、卒業日（金曜日）直後の土日まで指定可能です。 ニュージーランドカレンダー（2025）（別窓で開きます） 入居日： 退出日： お申込み期間 --- 選択してください ---学校と同じ期間1週間2週間3週間4週間5週間6週間7週間8週間9週間10週間11週間12週間13週間14週間15週間16週間17週間18週間19週間20週間21週間22週間23週間24週間25週間26週間27週間28週間29週間30週間31週間32週間33週間34週間35週間36週間37週間38週間39週間40週間41週間42週間43週間44週間45週間46週間47週間48週間49週間50週間51週間52週間（1年間）1年以上 空港送迎について ※ 希望する（空港からステイ先までの片道）希望する（往復）希望しない ホームステイをご希望の場合、以下の質問にお答えください。 タバコを吸いますか？（ニュージーランドのほとんどのご家庭が禁煙です） --- 選択してください ---はいいいえ 苦手な食べ物はありますか --- 選択してください ---はいいいえ "はい"の場合 ペットを飼っている家庭でのステイは --- 選択してください ---歓迎困るどちらでもいい 子供のいる家庭でのステイは --- 選択してください ---歓迎困るどちらでもいい その他、ご要望がある方はこちらへご記入ください。 海外旅行保険情報 通学には海外旅行保険の加入が必須です オービット海外旅行保険を希望しますか ※ 持病・妊娠・歯科治療は保険適用外 保険内容について必ずご確認ください 一般プライム（携行品補償付）一般ライト（携行品補償無）留学生プライム（携行品補償付）留学生ライト（携行品補償無）ワーキングホリデープラン上記以外（プランの組み合わせなど）希望しない（自分で保険を用意する） ご希望の期間 --- 選択してください ---学校の期間のみ2ヶ月3ヶ月4ヶ月5ヶ月6ヶ月7ヶ月8ヶ月9ヶ月10ヶ月11ヶ月12ヶ月（365日）13ヶ月14ヶ月15ヶ月 ご希望の期間（出国日と帰国日が決まっている場合） ニュージーランドカレンダー（2025）（別窓で開きます） 日本出発予定日： 日本帰国予定日： ファーム特約（一般プランのみ・一般的な農業（林業に関連する活動を除く）、建築および関連業務のための手仕事カバー）を希望しますか？（ライトプラン保険料の20％の追加費用がかかります） --- 選択してください ---希望する希望しない 過去6ヶ月以内に入院しましたか？ --- 選択してください ---はいいいえ 生命にかかわる病状に陥ったことがありますか？ --- 選択してください ---はいいいえ 過去３ヶ月以内に医師から手当て、薬剤の処方を受けましたか？ --- 選択してください ---はいいいえ 以上のいずれかに該当する場合は、その病名、治療法、今現在の状態等をなるべく詳しく説明してください。（虚偽の申告をした場合、保険金支払いを拒否される可能性があります） アンケート どこでASAC（エイサック）をお知りになりましたか？ --- 選択してください ---GoogleYahoo!InstagramTwitterTikTokFacebookブログ雑誌友人・知人学校その他 その他、または紹介者のお名前： ASAC（エイサック）を選んだ決め手は？ その他、質問・相談等がございましたらご記入ください。 送信前にチェックを入れてください 過去に犯罪歴や入管法・旅券法違反はありません。 また、キャンセル規定、免責事項、海外旅行保険規約について承諾します。 上記内容にて送信しますので、この内容でよろしければチェックを入れてください。 Δ
