携帯電話のメールアドレスやGmailやYahoo!メールなどの無料メールの場合、初期設定のセキュリティによっては弊社からのメールが迷惑メールと判断され、迷惑メールフォルダに入る場合や、自動的に削除されてしまう場合があります。 正しいメールアドレスで登録しても自動送信メールが届かない場合や、当社からメールの返信がない場合は、迷惑メールボックスをご確認し、そちらにも届いていない場合は、改めてお手元のメールアドレス、もしくはご利用いただくメールの受信設定を見直しをお願いします。その際　【@asac.co.nz】からのメールを届くように設定してください。

※は必須項目です。

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お客様情報
苗字※
名前※
苗字・ローマ字※
（パスポートと同じ）
名前・ローマ字※
（パスポートと同じ）
生年月日※ 年月日
性別※ 男性女性
郵便番号
住所※
住所ふりがな（日本の住所の場合）※
メールアドレス
こちらに学校からの書類を添付ファイルでお送りしますので、添付ファイルを受け取り可能なアドレスをご指定ください※
メールアドレス (確認用）※
固定電話
携帯
ビザの種類※ ワーキングホリデー学生観光その他わからない
ビザの取得状況※ 申請前申請中取得済
現在、または直近の職業
*ぴったりのホームステイを見つけるための情報になります
趣味
*ぴったりのホームステイを見つけるための情報になります
障害・持病（アレルギー、精神的なものも含む）※ はいいいえ
"はい"の場合詳細をお知らせください
緊急連絡先
氏名（例：山田太郎）※
氏名ふりがな（例：やまだたろう）※
ご関係※
ご住所※
異なる場合：
電話番号※
学校情報
学校名※
その他の場合：
ご希望のコース※ 一般英語IELTSビジネス英語TESOLTECSOL J-ShineTOEICケンブリッジその他
その他の場合のコース名：
フルタイム・パートタイム※ フルタイムパートタイムイブニング・フルタイムイブニング・パートタイムその他
その他の場合：
ご希望の期間

*毎週月曜日が入学日です。月曜日が祝日の場合は翌日の火曜日になります。無料キャンペーン期間がある場合はその期間も含んでください※
ニュージーランドカレンダー（2022）（別窓で開きます）		 年 月日～
お申込み期間
宿泊施設
宿泊施設の手配を希望しますか※ 希望する希望しない
宿泊施設の種類
その他の場合：
宿泊施設ご希望の期間
*NZ到着日から入居できます。ホームステイをご希望の場合、平日（月〜金）はホストファミリーが仕事で不在の可能性があるので、到着は入学日直前の週末（土日）に設定するようにしてください。
1週間＝7泊です。例）日曜日に入居の場合は翌週日曜日までで1週間と数えます。
ニュージーランドカレンダー（2022）（別窓で開きます）		 入居日：年 月 日
退出日：年 月 日

到着時刻（決まっている場合） 時分
便名（決まっている場合）
空港送迎について※ 希望する（空港からステイ先までの片道）希望する（往復）希望しない
（ホームステイをご希望の場合、以下の質問にお答えください）＊ステイ先の選定については空き状況によってすべてのご希望に添えない場合があります。絶対事項については下記要望欄にてお知らせください。
タバコを吸いますか？（ニュージーランドのほとんどのご家庭が禁煙です） はいいいえ
食べられないものはありますか はいいいえ
"はい"の場合
ペットを飼っている家庭でのステイは 歓迎困るどちらでもいい
子供のいる家庭でのステイは 歓迎困るどちらでもいい
赤ちゃん（2歳以下）のいる家庭でのステイは 歓迎困るどちらでもいい
その他、ご要望がある方はこちらへご記入ください。
海外旅行保険（通学には海外旅行保険加入が必須です）
ユニケア海外旅行保険（内容をご確認ください）を希望しますか※持病・妊娠は保険適用外。学生プラン以外の一時帰国は即時契約が終了しますので終了日を一時帰国予定日に合わせてください 希望するその他の海外旅行保険を希望する希望しない（自分で保険を用意する）
海外旅行保険保険をご希望の方は、以下の質問にお答えください
ご希望の期間（日程が確定していない場合）
ご希望の期間（出国日と帰国日が決まっている場合）
ニュージーランドカレンダー（2022）（別窓で開きます） 		日本出発予定日：年 月 日
日本帰国予定日：年 月 日
過去６ヶ月以内に入院しましたか？
生命にかかわる病状に陥ったことがありますか？
過去３ヶ月以内に医師から手当て、薬剤の処方を受けましたか？
以上のいずれかに該当する場合は、その病名、治療法、今現在の状態等をなるべく詳しく説明してください。
その他
ASAC（エイサック）担当者名
どこでASAC（エイサック）をお知りになりましたか？※
その他または紹介者のお名前：
ASAC（エイサック）を選んだ決め手は？
語学学校に関する質問・相談等がございましたら右記にご記入ください。

キャンセル規定、免責事項、ユニケア海外旅行保険規約について承諾します。上記内容にて送信しますので、この内容でよろしければチェックを入れてください。また、お申し込み後も内容を変更できます。

・送信ボタンを押すと自動的に送信内容のコピーが登録メールアドレスに送られます。ごくまれに弊社からのメールが迷惑メールボックスに配信される場合がありますのでその場合は受信メールボックスに届くように設定していただきますようお願いします。（送信内容のコピーが届かない場合は登録アドレスが間違っている可能性があります。お持ちのメールアドレスを確認後、改めてお申し込みください）